Pentru a putea beneficia de tratament medical in spatiul Uniunii Europene, in temeiul formularului E 112, este necesara indeplinirea a doua conditii cumulative, respectiv ca tratamentul sa se regaseasca printre serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza de care beneficiaza asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania si ca acest tratament sa nu se poata acorda pacientului in intervalul de timp necesar in mod normal pentru obtinerea tratamentului respectiv în Romania, luand in considerare starea de sanatate a persoanei solicitante si evolutia probabila a bolii.
Regulamentul Consiliului European (CEE) nr. 1408/71
Regulamentul Consiliului European (CEE) nr. 574/72
Neîndeplinirea uneia dintre cele două condiţii prevăzute de reglementările europene în materie face ca refuzul rambursării integrale a cheltuielilor aferente serviciilor medicale de care o persoană a beneficiat în străinătate să aibă un caracter justificat.
Secţia de contencios administrativ şi fiscal, Decizia nr. 889 din 21 februarie 2012
Prin acţiunea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Timişoara, Secţia de contencios administrativ şi fiscal, reclamantul T.M. a solicitat, în contradictoriu cu pârâtele Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiş şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Bucureşti, obligarea în solidar a acestora din urmă la plata sumei de 12.548,10 euro sau a echivalentului în lei la data plăţii, cu titlu de despăgubiri pentru prejudiciul cauzat prin neplata contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat în străinătate, la Spitalul General al Oraşului Viena din Austria.
În motivarea acţiunii, în esenţă, reclamantul a susţinut că urmare a diagnosticului medical a beneficiat de o intervenţie chirurgicală la Spitalul General al Oraşului Viena din Austria, totalul costurilor fiind reprezentat de suma de 12.548,10 euro.
Mai susţine că la data de 10.12.2008 a solicitat pârâtei Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiş, cu cererea înregistrată sub nr. 52344/10.12.2008, rambursarea acestei sume, însă pârâta i-a solicitat să depună factura detaliată care să ateste contravaloarea serviciilor medicale primite în Austria, precum şi dovada achitării sumei.
În drept a invocat prevederile art. 8 alin. (1) şi urm. din Legea nr. 554/2004.
Prin întâmpinarea formulată, pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Timiş a solicitat, în principal, admiterea excepţiei de necompetenţă materială a instanţei de contencios administrativ şi fiscal, iar, în subsidiar, respingerea acţiunii ca neîntemeiată.
În susţinerea excepţiei, pârâta a arătat că obiectul dedus judecăţii este de natură civilă întrucât reclamantul nu a fost vătămat într-un drept al său sau într-un interes legitim, de către pârâţi, printr-un act administrativ sau prin nesoluţionarea în termen legal a unei cereri, în cauză fiind vorba despre o solicitare de rambursare a unei sume de bani, deci o acţiune în pretenţii, situaţie în care competenţa revine Judecătoriei Timişoara, Secţia civilă.
Curtea de Apel Timişoara, printr-o primă sentinţă, cu nr. 413/26.11.2009, a declinat competenţa soluţionării acţiunii formulate de reclamantul T.M. în contradictoriu cu pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate Timiş şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Bucureşti, în favoarea Judecătoriei Timişoara, Secţia civilă.
În motivarea soluţiei pronunţate, instanţa a indicat că obiectul dedus judecăţii este o acţiune în pretenţii, ce nu se încadrează la dispoziţiile art. 8 din Legea nr. 554/2004 a contenciosului administrativ, situaţie în care competenţa materială de soluţionare a cauzei revine instanţei de drept comun, respectiv Judecătoriei Timişoara, Secţia civilă.
Prin recursul declarat de reclamantul T.M., Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, Secţia de contencios administrativ şi fiscal, prin decizia nr. 2633/19.05.2010, a admis recursul şi a dispus casarea sentinţei atacate şi trimiterea cauzei la aceeaşi instanţă iniţial sesizată pentru continuarea judecăţii.
Reînvestită cu soluţionarea cauzei, Curtea de Apel Timişoara, prin sentinţa nr. 138 pronunţată în data de 29 martie 2011, a admis numai în parte acţiunea formulată de reclamant în contradictoriu cu pârâtele Casa de Asigurări de Sănătate Timiş şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Bucureşti şi, în consecinţă, a obligat pârâtele la plata către reclamant a sumei de 4.061,64 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale de care a beneficiat reclamantul în străinătate.
În ceea ce priveşte excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Bucureşti, excepţie invocată de această pârâtă prin întâmpinare, instanţa a respins-o ca neîntemeiată, întrucât cererea reclamantului este supusă verificării şi aprobării acestei instituţii, care transmite la nivelul pârâtei C.J.A.S. Timiş situaţia centralizatoare a solicitărilor pentru aprobare de prevederi bugetare şi numai după această procedură C.A.S. Timiş deschide necesarul de credite bugetare ce urmează să fie achitate începând cu luna următoare.
Pe fondul cauzei, instanţa a constatat că reclamantul se încadrează la dispoziţiile art. 71alin. (1) şi (2) dinOrdinul nr. 122/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte.
A mai reţinut prima instanţă că, potrivit expertizei medicale efectuate în cauză, s-a stabilit fără dubii că intervenţia suferită de reclamant în Austria se putea efectua oriunde în România, în cele 6 centre mari de neurochirurgie, în aceleaşi condiţii de risc şi cu aceleaşi mijloace tehnice ca şi la Spitalul General al Oraşului Viena, astfel că nu se impune decontarea în totalitate a sumei solicitate de către reclamant.
Împotriva acestei sentinţe, reclamantul a declarat recurs.
Invocând ca temei legal al căii de atac promovate prevederile art. 304 pct. 7, 8 şi 9 C.proc.civ., recurentul a arătat că soluţia primei instanţe de admitere în parte a acţiunii, în sensul obligării intimatelor-pârâte numai la plata în favoarea sa a sumei de 4.061,64 lei, este criticabilă, în esenţă, în considerarea următoarelor aspecte şi critici prezentate:
– instanţa de fond a interpretat greşit actele normative incidente în cauză pentru a concluziona că nu se impune decontarea în totalitate a sumelor suportate pentru intervenţia chirurgicală şi serviciile aferente, în perioada 23 octombrie 2008 – 27 octombrie 2008, realizate la Spitalul General al Oraşului Viena, în cuantum de 12.548,01 euro;
– dispoziţiile art. 71alin. (1) şi (2) din Ordinul nr. 122/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale au fost greşit reţinute de prima instanţă întrucât acest text de lege a fost abrogat prin Ordinul CNAS nr. 729/2009;
– prevederile art. 236 din Legea nr. 95/2006, modificată prin Legea nr. 264/2007, coroborate cu dispoziţiileart. 2 din Normele aprobate prin Ordinul CNAS nr. 729/2009 şi cu prevederile regulamentului CEE nr. 1408/1971 conduc la interpretarea conform căreia nu exista obligaţia pentru recurent de a solicita aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate pentru a primi tratament medical într-un stat membru al Uniunii Europene şi nici de a face dovada că acest tratament s-ar fi putut acorda şi în România, cum greşit a reţinut instanţa de fond;
– în fine, s-a susţinut că, atâta vreme cât recurentul a suportat cheltuielile medicale aferente intervenţiei chirurgicale, în vederea respectării dreptului său la asigurarea asistenţei medicale gratuite, în calitate de asigurat în sistemul naţional de asigurări, acesta era îndreptăţit la rambursarea întregii sume achitate.
Recursul nu este fondat.
Examinând sentinţa atacată prin prisma criticilor ce i-au fost aduse, raportat la prevederile legale incidente din materia supusă verificării şi sub toate aspectele, conform art. 3041C.proc.civ., Înalta Curte reţine că nu subzistă în cauză motive de nelegalitate de natură a atrage fie casarea, fie modificarea hotărârii primei instanţe, în considerarea celor în continuare arătate.
Actele dosarului atestă că la data de 23 octombrie 2008 recurentul-reclamant, diagnosticat în anul 2008 în România cu prolaps discal C5/C6 şi stenoză vertebrală, a fost supus unei intervenţii chirurgicale la Viena, al cărei cost, incluzând serviciile suportate de acesta, s-a ridicat la suma de 12.548,1 euro.
La data de 10 decembrie 2008, deci ulterior intervenţiei, recurentul a solicitat Casei de Asigurări de Sănătate Timiş rambursarea serviciilor medicale, documentaţia completă cerută de autoritatea sesizată reclamantului fiind înregistrată abia la data de 24 martie 2009 sub nr. 14512.
Nu este întemeiată critica recurentului vizând greşita aplicare de către prima instanţă a prevederilor legale menţionate, cu referire la Ordinul nr. 122/2007, publicat în M. Of. nr. 251 din 16 aprilie 2007 (art. 71) care a fost în vigoare şi ca atare aplicabil la data efectuării intervenţiei chirurgicale în străinătate şi la momentul plăţii serviciului medical de către reclamant. Acest ordin a fost abrogat de Ordinul nr. 729/2009 abia la data de 5 august 2009, deci ulterior datei la care a fost înregistrată şi solicitarea de decontare a recurentului, la autoritatea română.
Rezultă, aşadar, fără îndoială, că la data acordării în favoarea recurentului a serviciului medical în străinătate nu era în vigoare Ordinul preşedintelui CNAS nr. 729/2009, indicat prin motivele de recurs şi care a servit ca temei al criticilor formulate.
Înalta Curte reţine că nu sunt întemeiate criticile recurentului şi în condiţiile în care, în cuprinsul sentinţei atacate, raportat la dispoziţiile art. 71alin. (1) şi (2) din Ordinul nr. 122/2007, aplicabil în situaţia recurentului pentru argumentele deja înfăţişate, s-a reţinut motivat că suma de 4.061,64 lei, oferită cu titlu de servicii medicale rambursate de pârâtele-intimate – şi care, de altfel, a fost deja plătită recurentului – a fost corect calculată, conform indicilor şi formulei de calcul prevăzute în acel text de lege.
În fine, nefondate sunt şi criticile vizând nesocotirea dreptului persoanelor asigurate de a beneficia de tratament medical în spaţiul Uniunii Europene, în temeiul formularului E 112, potrivit Regulamentului CEE nr. 1408/1971, privind aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor şi familiilor acestora care se deplasează în cadrul comunităţii.
În acord cu cele înfăţişate şi de prima instanţă, Înalta Curte arată că, pentru eliberarea formularului E 112, în situaţia trimiterii la tratament medical, Regulamentele europene stipulează necesitatea îndeplinirii a două condiţii cumulative:
(i) tratamentul respectiv se regăseşte printre serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România; şi
(ii) acest tratament nu se poate acorda pacientului în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obţinerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate a persoanei solicitante şi evoluţia probabilă a bolii.
Referitor la prima condiţie, Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, la art. 210 alin. (1) lit. c) reglementează în mod expres faptul că „pachetul de servicii de bază se acordă asiguraţilor şi cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii şi se suportă din fond, în condiţiile contractului-cadru”.
În speţa de faţă această condiţie este îndeplinită, având în vedere faptul că asistenţa medicală acordată face parte din pachetul de servicii medicale de bază de care beneficiază asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate în România.
În ceea ce priveşte însă punctul (ii) al condiţiilor cumulative prevăzute în regulamentele europene, după cum bine s-a reţinut, reclamanta nu a făcut dovada că acest tratament nu se putea acorda în intervalul de timp necesar, în mod normal, pentru obţinerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea de sănătate şi evoluţia probabilă a bolii. Astfel, rezultă că recurentul reclamant nu a urmat procedura stabilită de regulamentele europene, cât şi cele reglementate de către actele normative naţionale, astfel că nu poate beneficia de rambursarea integrală a unor servicii medicale acordate în alte ţări, dacă nu a epuizat toate procedurile interne administrative de rezolvare a problemei medicale.
În ceea ce priveşte prezentarea temeiurilor legale din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, aceste temeiuri nu au incidenţă directă în ceea ce priveşte rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale la care România este parte.
Faţă de toate cele mai sus arătate, recursul a fost respins ca nefondat.
Legalis Index Alfabetic al deciziei:
asigurări sociale de sănătate
formularul E 112
tratament medical
Alte decizii din Sectiunea Legalis Jurisprudenta, pentru acelasi index alfabetic:
I.C.C.J., Secţia de contencios administrativ şi fiscal, decizia nr. 889 din 21 februarie 2011
I.C.C.J., Secţia penală, decizia nr. 1144 din 27 martie 2008
Statul are o obligaţie de a asigura un tratament medical organizat şi corespunzător oricărui deţinut.
CEDO, secţia IV, hotărârea Holomiov versus Moldova, 7 noiembrie 2006, 30649/05
Statul are o obligaţie de a asigura un tratament medical organizat şi corespunzător oricărui deţinut.
CEDO, secţia I, hotărârea Serifis versus Grecia, 2 noiembrie 2006, 27695/03
Publicarea informaţiilor medicale cu privire la o persoană constituie o atingere în dreptul său la viaţă privată.
CEDO, secţia II, hotărârea L. L. versus Franţa, 10 octombrie 2006, 7508/02
Statele au obligaţia ca medicii să anticipeze consecinţele previzibile ale unei intervenţii medicale şi să informeze în prealabil bolnavul cu privire la aceste aspecte.
CEDO, secţia II, decizia Trocellier versus Franţa, 5 octombrie 2006, 75725/01
Natura tratamentului medical acordat unui deţinut nu poate fi legat de gravitatea infracţiunii comise.
CEDO, secţia II, hotărârea Riviere versus Franţa, 7 iulie 2006, 33834/03
Pentru ca un tratament să intre sub incidenţa art. 3 este necesar ca acesta să prezintă un minim de gravitate
CEDO, secţia III, decizia Ene versus România, 18 mai 2006, 15110/05
Statul are o obligaţie de a asigura un tratament medical organizat şi corespunzător oricărui deţinut.
CEDO, secţia II, hotărârea Melnik versus Ucraina, 28 martie 2006, 72286/01
În ciuda stării sale de sănătate precară, reclamantul nu a beneficiat de tratament medical pe perioada în care a fost deţinut, fiind examinat medical o singură dată.
CEDO, secţia IV, hotărârea Sarban versus Moldova, 4 octombrie 2005, 3456/05
Art. 3 nu trebuie interpretat în sensul că acesta ar impune statului să satisfacă toate dorinţele şi preferinţele deţinutului în ceea ce priveşte îngrijirea medicală.
CEDO, secţia III, hotărârea Mathew versus Olanda, 29 septembrie 2005, 24919/03
Nu este de dorit ca un deţinut să fie ţinut o durată prea lungă într-un astfel de regim, la distanţă de colectivitatea penitenciară, însă pentru a determina dacă această măsură constituie un tratament inuman, trebuie ţinut cont de condiţiile particu …
CEDO, secţia I, hotărârea Rohde versus Danemarca, 21 iulie 2005, 69332/01
Cât timp din actele dosarului că tratamentul medical al reclamantei în penitenciar este de aceeaşi calitate ca şi cel din afara închisorii, nu există nici o violare a art. 3.
CEDO, secţia III, decizia Reggiani Martinelli versus Italia, 16 iunie 2005, 22682/02
Expulzarea unui bolnav este interzisa doar atunci când acesta nu poate beneficia de tratament medical în statul de destinaţie
CEDO, secţia II, decizia Arcila Henao versus Olanda, 24 iunie 2003, 13669/03
I.C.C.J., Secţia de contencios administrativ şi fiscal, decizia nr. 889 din 21 februarie 2012
C.A. Timişoara, Secţia de contencios administrativ şi fiscal, decizia nr. 1046 din 24 aprilie 2012