În Monitorul Oficial nr. 376 din 17 mai a.c. a fost publicat Ordinul Ministerului Muncii, Familiei, Protecției Sociale și Persoanelor Vârstnice și al Ministerului Sănătății nr. 874/554/2016privind completarea anexei la Ordinul ministrului muncii, familiei și egalității de șanse și al ministrului sănătății publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap.

BECK HANDBOOK – Călăuza juristului. Cereri și acțiuni în justiție. Ediție online martie 2016. DOAR ÎN LEGALIS! Cere accesul la noua ediție!

În extras

Evaluarea persoanelor cu sechele majore ale arsurilor complexe în vederea încadrării în grad de handicap

Evaluarea persoanelor cu sechele postarsură prin agenți termici – flacără, substanțe inflamabile, contact cu solide sau lichide fierbinți -, electrici, chimici, explozii sau radiații, asociate sau nu cu intoxicații prin inhalarea substanțelor rezultate în urma combustiei, în vederea încadrării în grad de handicap, se realizează particularizat în funcție de:

– suprafața și profunzimea arsurii: factori care determinată gravitatea leziunii;

– localizarea arsurii: pe față și gât – risc de asfixie și defecte estetice, cu puternic impact asupra psihicului; pe organele genitale – risc de infectare; pe extremități – incapacitate funcțională; pe mâini – insuficiență funcțională și estetică; arsurile părții superioare a corpului sunt mai problematice, interesează zone vaste de țesut tegumentar, generând îngrijiri speciale: leziuni respiratorii primare, de o gravitate deosebită, precum și alte leziuni asociate;

– consecințele secundare în plan psihologic, care determină tulburări psihice asociate (tulburare de stres posttraumatic, tulburare de anxietate generalizată, tulburări afective organice etc.);

– instalarea unor complicații majore pe aparate și sisteme afectate secundar: deficiențe senzoriale, insuficiență respiratorie, hepatică, renală;

– existența tulburărilor osteoarticulare, musculotendinoase sau/și neurologice secundare de tip paretic/plegic, amputații;

– prezența unor stome definitive;

– asocierea unor tulburări ale funcțiilor mișcării cu cele somatice sau senzoriale;

– intensitatea tulburărilor de postură, locomoție sau/și gestualitate;

– limitarea prehensiunii și manipulației;

– deteriorarea capacității de autoservire și autoîngrijire;

– necesitatea susținerii în activitățile de autoîngrijire, pe durata terapiei complexe chirurgicale intraspitalicești sau ca urmare a realizării transplantului de piele.

Sechelele cicatriciale postcombustionale majore la nivelul dermului și hipodermului sunt reprezentate de deformări cicatriciale: cicatrici normotrofice, hipertrofice, atrofice și cheloide; bride cicatriciale; redori cicatriciale; cicatrici ulcerate sau malignizate. Retracțiile cicatriciale sunt cel mai frecvent sechele postcombustionale, cauzate de contracția țesuturilor moi în urma vindecării plăgilor. Bridele cicatriciale se evidențiază, de regulă, pe pliurile de flexie articulară sau în zonele cu exces cutanat: regiunile gâtului, axilară, poplitee, cubitală.

Alte sechele majore sunt reprezentate de redori: 80% din redori sunt dermogene, iar 20% sunt cauzate de retracții ale mușchilor, tendoanelor, ligamentelor și capsulelor articulare.

Următoarele scale pot orienta asupra gradului de funcționalitate și autonomie a persoanei cu sechele complexe postcombustionale, în corelație cu rezultatul evaluării complexe: scala universală de apreciere a cicatricilor (SUAC, 2006), scala de apreciere a gradului de impact al procesului cicatricial asupra calității vieții pacientului (BSHS-R, 1994), scorul de apreciere a rezultatului final de tratament la membrul superior (UCLA, 1986), sistemul de apreciere a disfuncției membrului inferior (OBERG, 1994), care pot fi atașate referatului de specialitate, în funcție de structurile afectate.

PARAMETRI FUNCȚIONALI Examen chirurgie plastică și reconstructivă, dermatologie, ortopedie, neurologie, oftalmologie, pneumologie, nefrologie, gastroenterologie și hepatologie, în funcție de organele afectate

După caz:

– examene radiografice, segment afectat;

– evaluări psihologice;

– testări biometrice;

– spirometrie, analiza gazelor sanguine;

– testarea mobilității articulare, scală de gradare a forței musculare;

– indice de masă corporală;

– analize de laborator: hemoleucogramă, biochimie etc.;

– scale specifice cicatricilor deformante: SUAC, BSHS-R, UCLA, OBERG, completate de către

– medicii specialiști, atașate referatelor de specialitate;

– scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL etc.
DEFICIENȚĂ MEDIE HANDICAP MEDIU – cicatrici deformante ale unui membru superior, cu redoare strânsă sau anchiloză de umăr și cot, asociată sau nu cu tulburări neurologice, cu afectarea moderată a prehensiunii și manipulației;

– deformări, redori și anchiloze de mâini bilateral;

– amputația policelui de la nivelul unei mâini, asociată cu cicatrici deformante, cu imposibilitatea realizării prehensiunii, cu păstrarea integrității funcționale a membrului contralateral;

– afectare moderată a prehensiunii la nivelul ambelor mâini prin leziuni la nivelul degetelor II, III, IV și V de tipul: anchilozelor articulare, amputațiilor digitale parțiale, afectărilor tendoanelor flexoare și extensoare cu deformări digitale (deget în butonieră, deget în gât de lebădă);

– asocierea de leziuni ale policelui și a maximum două alte degete de la nivelul aceleiași mâini, ce determină o afectare moderată a prehensiunii, cu bride cicatriciale extinse la nivelul articulației cotului sau umărului, care reduc mobilitatea (flexie/extensie, pronație/supinație, abducție/ adducție) membrului afectat cu până la 50% din amplitudinea fiziologică;

– cicatrici deformante ale membrelor inferioare, cu redoare strânsă sau anchiloză de gleznă, bilateral, sau redoare strânsă sau anchiloză de genunchi sau șold, unilateral;

– alte tulburări neurologice, amputații ale membrelor superioare sau inferioare, fără alte deficiențe asociate, conform încadrării de la capitolele respective.

Afectările osteoarticulare nu împiedică ortostatismul, dar deplasarea pe distanțe mari se realizează cu dificultate, necesitând dispozitive ortopedice pentru a preveni deteriorarea articulațiilor supradiacente și/sau controlaterale;

– cicatrici deformante, redori ale extremității cefalice și/sau toracelui, cu afectarea ușoară/medie a funcției de respirație, fonație, masticație și deglutiție;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul feței, dacă suprafața acestora depășește 50% din suprafața feței fără afectări funcționale, asociate sau nu cu cicatrici postcombustionale localizate la nivelul scalpului, cu alopecie restantă ce depășește 50% din suprafața scalpului;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul pleoapelor, ce determină modificări moderate ale ocluziei palpebrale, cu răsunet asupra funcționalității oculare pe termen lung (obiectivate de medicul oftalmolog), ce necesită tratament chirurgical de corectare până la soluționarea chirurgicală;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul regiunii nazale, cu afectare moderată a respirației din cauza devierii cicatriciale a septului, precum și a asimetriei narinare cicatriciale – leziuni ce necesită tratament chirurgical de corectare până la soluționarea chirurgicală;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul buzelor, ce determină modificări moderate ale alimentației, procesului de masticație, pronunție, constând în limitarea deschiderii și ocluzia incompletă, dar fără afectarea stării nutriționale a pacientului – leziuni ce necesită tratament chirurgical de corectare până la soluționarea chirurgicală;

– deficiența medie vizuală, respiratorie, renală, hepatică, conform încadrării de la capitolele respective.
DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ HANDICAP ACCENTUAT – cicatrici deformante ale membrelor superioare, cu afectări articulare de umăr și cot, bilaterale, cu reducerea mobilității cu până la 75% din amplitudinea fiziologică, cu limitarea severă a manipulației;

– bride cicatriciale, afectări articulare localizate la nivelul articulației cotului sau umărului, unilateral, care reduc mobilitatea (flexie/extensie, pronație/supinație, abducție/adducție) membrului afectat cu peste 90% din amplitudinea fiziologică;
– asociere de cicatrici deformante și/sau afectări articulare ale unui membru superior cu cele ale unui membru inferior, care determină limitări severe atât ale gestualității și manipulației, cât și ale locomoției, deplasarea realizându-se cu sprijin extern;

– cicatrici deformante ale membrelor inferioare, redoare strânsă, anchiloze sau artroze de genunchi sau șold bilaterale, care determină limitarea accentuată/severă a mobilității, necesitând sprijin extern pentru menținerea ortostatismului, și a deplasării și o limitare parțială a capacității de autoservire și autoîngrijire;

– amputația policelui de la nivelul ambelor mâini, asociată cu deformări sau amputații parțiale ale celorlalte degete, ce determină incapacitatea realizării prehensiunii bilateral;

– afectare severă a prehensiunii la nivelul ambelor mâini prin leziuni digitale multiple (minimum 3 degete), de tipul: anchilozelor articulare, amputațiilor digitale parțiale, afectărilor tendoanelor flexoare și extensoare cu deformările digitale (deget în butonieră, deget în gât de lebădă) și cu limitarea mișcării în articulațiile supradiacente;

– asocierea de leziuni ale tuturor degetelor de la nivelul aceleiași mâini (incluzând policele), ce determină o afectare severă a prehensiunii cu bride cicatricile și afectări articulare localizate la nivelul articulației cotului sau umărului, care reduc mobilitatea membrului afectat cu până la 75% din amplitudinea fiziologică;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul feței, dacă suprafața acestora depășește 75% din suprafața feței, cu afectări funcționale evidente (afectarea ocluziei palpebrale, a respirației și alimentației), asociate sau nu cu cicatrici postcombustionale localizate la nivelul scalpului cu alopecie restantă, ce depășește 75% din suprafața scalpului;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul pleoapelor, ce determină modificări severe ale ocluziei palpebrale, cu răsunet asupra funcționalității oculare pe termen scurt, mediu și lung (obiectivate de medicul oftalmolog), ce necesită tratament chirurgical de corectare până la soluționarea chirurgicală;

cicatrici postcombustionale localizate la nivelul regiunii nazale, cu afectare severă a respirației din cauza devierii cicatriciale a septului, precum și a asimetriei narinare cicatriciale – leziuni ce implică efectuarea de intervenții chirurgicale multiple până la soluționarea chirurgicală;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul buzelor, care determină modificări severe ale proceselor de masticație, deglutiție și fonație, constând în limitarea deschiderii și ocluzie incompletă, ce determină modificări ale statusului nutrițional al persoanei și necesită tratament chirurgical de corectare până la soluționarea chirurgicală;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul buzelor și cavității bucale, incompatibile cu deglutiția și fonația, ce necesita intervenții chirurgicale multiple; stome definitive;

– alte tulburări neurologice, amputații de membre superioare sau/și inferioare, conform încadrării de la capitolele respective;

– deficiență accentuată vizuală, respiratorie, renală, hepatică, conform încadrării de la capitolele respective.

În situația asocierii a două sau mai multe deficiențe, dintre care una este un handicap fizic, pentru perioade limitate, până la corecția terapeutică a acestor deficite, încadrarea în grad de handicap se poate stabili la un grad superior.
DEFICIENȚĂ GRAVĂ HANDICAP GRAV – cicatrici deformante generalizate sau/și afectări musculotendinoase ale membrelor inferioare și superioare sau/și ale articulațiilor mari – șold, genunchi -, bilateral, în stadiul sever, în cursul terapiei de reabilitare sau neoperabile sau cu complicații tardive postoperatorii, în afara resurselor terapeutice, care determină limitarea totală a ortostatismului și locomoției, necesitând fotoliu rulant pentru deplasarea în interiorul sau exteriorul locuinței sau imobilizare totală și sprijin din partea altei persoane pentru autoservire și autoîngrijire;

– amputația tuturor degetelor de la ambele mâini, asociate cu bride cicatriciale și afectări articulare, la orice nivel al membrelor superioare;

– amputația unui membru superior la orice nivel, asociată cu limitarea totală de prehensiune și manipulație la membrul controlateral;

– alte tulburări neurologice, amputații, care generează o deficiență funcțională gravă, conform încadrării de la capitolele respective;

– sechele cicatriciale postcombustionale care reduc capacitatea pulmonară totală, persoana necesitând dispozitive medicale externe de tip OLD;

– cicatrici postcombustionale localizate la nivelul feței, care afectează sever ocluzia palpebrală, cu leziuni conjunctivale, corneene sau ale altor structuri ale ochiului, exprimate prin pierderea acuității vizuale, obiectivate prin consult oftalmologic.

Stabilirea deficienței grave vizuale, respiratorii, renale, hepatice se realizează conform încadrării de la capitolele respective.

În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav, cu asistent personal, în situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire și necesită sprijin permanent, sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru activitățile cotidiene.

1. Scala de apreciere a gradului de impact al procesului cicatricial asupra calității vieții pacientului – BSHS-R (Revised Burn-Specific Health Scale)

Indice BSHS-R

extrem

pronunțat

moderat

puțin

absent

Pierderea abilității funcționale de lucru

0

1

2

3

4

Pierderea capacității de lucru

0

1

2

3

4

Pierderea aspectului corpului

0

1

2

3

4

Relaționarea interpersonală

0

1

2

3

4

Activitatea interpersonală

0

1

2

3

4

Termorecepția

0

1

2

3

4

Organizarea tratamentului

0

1

2

3

4

Aprecierea gradului de impact al procesului cicatricial asupra calității vieții pacientului BSHS-R:

0 – 7 puncte – impact extrem în calitatea vieții (grav);

8 – 15 puncte – calitatea vieții sever pierdută (accentuat);

16 – 21 de puncte – calitatea vieții pierdută moderat (mediu);

22 – 28 de puncte – calitatea vieții neschimbată.

2. Scorul de apreciere a rezultatului final – UCLA (UCLA end-result score)

Categorie

Puncte

Durere (maximal 10 puncte)

Durere pronunțată, permanentă, cupată cu analgezice puternice

1

Durere periodică, la efort, cupată cu analgezice

2

Durere moderată, permanentă, cupată cu preparate salicilate

4

Durere moderată, la efort, cupată cu preparate salicilate

6

Durere ușoară, periodică

8

Fără durere

10

Activitate zilnică (maximal 10 puncte)

Impotență funcțională totală

1

Mișcări ușoare

2

Lucrul ușor prin casă

4

Deservire de sine stătătoare

6

Limitare neînsemnată

8

Nelimitată

10

Satisfacția pacientului (maximal 5 puncte)

Nemulțumit și agravare

0

Mulțumit și ameliorare

5

Volumul mișcărilor (maximal 5 puncte)

< 30°

0

30°-45°

1

45°-90°

2

90°-120°

3

120°-150°

4

> 150°

5

Aprecierea puterii musculare (maximal 5 puncte)

Obișnuită

5

Bună

4

Relativ scăzută

3

Scăzută considerabil

2

Rigiditate musculară

1

Incapacitate musculară

0

Punctajul maximal este de 35 de puncte, un scor de peste 27 de puncte semnificând un rezultat satisfăcător al funcționalității persoanei.

3. Sistemul de apreciere a disfuncției membrului inferior – OBERG

Indice

Puncte

0

1

2

3

4

Flexia femurului

> 100°

85-95°

70-80°

50-65°

< 50°

Deficit de extensie

0

5°

10°

15°

> 15°

Abducția femurului

> 15°

15°

10°

5°

0°

Adducția femurului

> 15°

15°

10°

5°

0°

Flexia gambei

> 115°

100-115°

85-95°

70-80°

< 65°

Deficit de extensie

0

5°

10°

15°

> 15°

Ridicarea din poziția semișezândă

> 25 cm

16-24 cm

10-15 cm

5-9 cm

< 5 cm

Ridicare/Așezare

35 cm

40 cm

45 cm

50 cm

> 55 cm

Înălțimea treptei

45 cm

40 cm

25 cm

17 cm

< 10 cm

Staționare picior

40-60 sec.

25-39 sec.

15-24 sec.

5-14 sec.

< 5 sec.

Ridicare scări

independent

monosuport

suport dublu

suport suplimentar

nu poate

Deplasare (m/sec.)

> 1,4

1-1,3

0,7-0,9

0,5-0,6

< 0,5

Ajutor

fără

2 cârje

mergător

cărucior

nu merge

Conduce transport

fără limite

autocamion

autoturism

pasager

special

Lucrul în casă

fără limite

cu durere

limitat

nu lucrează

nu poate

Activitate zilnică

fără limite

lucrează șezând

ajutor periodic

ajutor permanent

ajutor în toate

Hobby

fără limite

cu durere

50%

limitat sever

limitat complet

Durere

fără

efort

repaus

efort și repaus

permanent

4. Scală universală de apreciere a cicatricilor (SUAC)

Indice

Puncte

0

1

2

3

4

5

Pigmentare

normal

hipopigmentare

pigmentare

hiperpigmentare

–

–

Vascularizare

normal

roz

roșu

purpuriu

–

–

Flexibilitate

normală

flexibilă

moderat flexibilă

ferm

bride cicatriciale

redoare

Grosime

plată

0-2 mm

2-5 mm

> 5 mm

–

–

Relieful suprafeței

netedă

25% reliefată

50% reliefată

75% reliefată

100% iregulară

–

Ulcerare

absentă

regenerare

persistentă

progresivă

–

–

Temperatură

identică

scăzută

> 0,5°C

> 1°C

–

–

Prurit, parestezie

absentă

periodic, nepronunțat

permanent, moderat

permanent, pronunțat

–

–

Progresare

absentă

nepronunțată

moderată

pronunțată

–

–

Sensibilitate

obișnuită

mărită

scăzută

absentă

–

–

Aprecierea gradului de manifestare a procesului cicatricial conform SUAC:

0-10 puncte – proces cicatricial nepronunțat;

11-20 de puncte – proces cicatricial moderat pronunțat;

21-38 de puncte – proces cicatricial sever.